[서식 5] 특강 관련 서식
■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

특강 강사 조서
강사 인적사항	성 명				주민등록번호
	소 속				직 위
	주 소
	전화번호				휴대폰
주요경력	기 간			경 력				비 고
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의		1. 개인정보 수집·이용 목적: 대학혁신지원사업 운영 2. 수집하는 개인정보 항목 - 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 소속, 직위, 경력사항 - 선택항목 : 주소, 전화번호, 휴대폰 ※ 선택항목을 작성·제출하지 않으셔도 강사료 지급에는 제한을 받지 않습니다. 3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 대학혁신지원사업 종료 후 5년간 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강사료 지급 등에 제한을 받을 수 있습니다.					□ 동 의 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집에 대한 동의		강사의 신원 확인 및 강사료 지급을 위해 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다. ※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강의료 지급 등에 제한을 받을 수 있습니다.					□ 동 의 □ 동의하지 않음
위에 기재한 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 성 명 (서명/인)
혁신지원사업단장 귀하

특강 강사확인서

일시 :     년   월    일 (  요일)  00 : 00 ~ 00 : 00

장소 :

※ 실지급액은 기타소득세(8.8%)가 제외된 금액임을 확인합니다.

성 명	주민등록번호		강사료(원)	실지급액	서 명
	-		000,000원	000,000원
				(기타소득세 8.8%제외) 과세최저한 : 125,000원
강사구분	□ 일반강사 1 □ 일반강사 2 □ 기타
강사료 산출근거
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의		1. 수집·이용 목적: 대학혁신지원사업 운영 및 기타소득세 신고 2. 수집항목(필수): 성명, 주민등록번호, 계좌정보(통장사본) 3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 대학혁신지원사업 종료 후 5년간 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강사료 지급 등에 제한을 받을 수 있습니다.				□ 동의 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집에 대한 동의		강사료 입금 시 기타소득세 신고를 위해 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다. ※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 강의료 지급 등에 제한을 받을 수 있습니다.				□ 동의 □ 동의하지 않음

첨부

강사 신분증 사본

강사 명함 또는 재직증명서(소속 확인용)

강사 통장 사본

강의 자료

혁신지원사업단장 귀하

특강 참석자 명단
※ 학생만 기입. 학생 이외의 참여자는 별도 명단 작성 및 서명 필요(직위 포함)
주제				일 자	0000.00.00
No.	소 속	학 년	학 번	성 명	서 명
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특강 사진