[서식 4] 튜터멘토 활동비(장학금) 관련 서식
튜터링/멘토링(튜터/멘토) 참여 신청서
신청구분	튜터/멘토 신청자
성 명		학부(과)
학 번		학위과정	□학부과정 학년 □석사과정 년차 □박사과정 년차
연 락 처	휴대폰:	튜 터 링 과 목
본인명의 계좌번호	(은행명: )
튜터링 /멘토링 계획	※ 활동 계획을 구체적으로 기술
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	1. 개인정보 수집·이용 목적: 튜터링/멘토링 참여 신청 및 대학혁신지원사업 운영 2. 수집하는 개인정보 항목 - 필수항목 : 성명, 소속, 학년, 학번, 결과보고서 활동사진 - 선택항목 : 연락처(휴대폰) ※ 선택항목을 작성·제출하지 않으셔도 튜터링/멘토링 참여 선발에는 제한을 받지 않습니다. 3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 대학혁신지원사업 종료 후 5년간 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 튜터링/멘토링 참여 선발 시 불이익이 발생할 수 있습니다.			□ 동의 □ 동의하지 않음
위 본인은 위와 같이 튜터링/멘토링사업에 참여 신청합니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 혁신지원사업단장 귀하

신청인 제출서류	1. 재학증명서 또는 학적부, 통장사본 각 1부. 2. 튜터링/멘토링 활동일지 1부. (활동 종료 후 제출) 3. 튜터링/멘토링 완료 보고서 1부. (활동 종료 후 제출)

튜터링/멘토링(튜티/멘티) 참여 신청서
신청구분	튜티/멘티 신청자
성 명			학부(과)
학 년			학 번
연 락 처	휴대폰:		튜 터 링 과 목
개인정보 수집 및 이용에 대한 동의		1. 개인정보 수집·이용 목적: 튜터링/멘토링 참여 신청 및 대학혁신지원사업 운영 2. 수집하는 개인정보 항목 - 필수항목 : 성명, 소속, 학년, 학번, 결과보고서 활동사진 - 선택항목 : 연락처(휴대폰) ※ 선택항목을 작성·제출하지 않으셔도 튜터링/멘토링 참여 선발에는 제한을 받지 않습니다. 3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 대학혁신지원사업 종료 후 5년간 ※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 튜터링/멘토링 참여 선발 시 불이익이 발생할 수 있습니다.			□ 동 의 □ 동의하지 않음
위 본인은 위와 같이 튜터링/멘토링사업에 참여 신청합니다. 년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 혁신지원사업단장 귀하

신청인 제출서류	1. 재학증명서 또는 학적부, 통장사본 각 1부. 2. 튜터링/멘토링 활동일지 1부. (활동 종료 후 제출) 3. 튜터링/멘토링 완료 보고서 1부. (활동 종료 후 제출)

※ 학생 수업 시간과 활동시간 반드시 구분

※ 주말 및 공휴일, 점심 휴게시간 등은 지양하나 프로그램 일정이 명시되어 있는 경우에는 가능

튜터링/멘토링 활동일지
해당년월						튜터링 과목
성명(튜터/멘토)						학부(과)
학 년						학 번
일자	요일	시부터~시까지		시간	근무내용			확인자	비고
					※ 자필로 작성
총 활동시간

튜터링/멘토링 결과보고서
성명(튜터/멘토)		학부(과)
학 년		학 번
튜터링 과목		튜티 성명

■ 활동 내용

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3.

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■ 활동 성과 및 소감

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■ 활동 사진

사진1	사진2
사진제목(예시: 1차 튜터링, 자기소개)	사진제목(예시: 2차 튜터링, 문제풀이)
사진3	사진4
사진제목	사진제목
사진5	사진6
사진제목	사진제목
사진7	사진8
사진제목	사진제목